Úlceras Varicosas

Úlceras Varicosas
Incidencia
Causas de ulceración venosa
Factores Vasculares como causa de Úlceras Crónicas
Úlcera Isquémica
Cirugía incompetencia de perforantes
Técnica que empleamos en Centro Laser vigo

En este apartado queremos resumir con la mayor brevedad la importancia y los conceptos fundamentales por los cuales se desarrollan las úlceras varicosas en los miembros inferiores.

  -      El 90% de los pacientes en los países occidentales tienen este origen.
  -      El 1% de la población adulta tienen úlceras en la pierna en algún momento de sus vidas.
  -      En pacientes con úlceras crónicas de la pierna o el pie es importante no asumir con demasiada rapidez de que la insuficiencia venosa es la causa.

Fallo de la bomba músculovenosa

  -     Reflujo masivo de las venas superficiales incompetentes.
  -     Este estado puede ser mejorado o curado mediante exéresis quirúrgica u otros métodos de las venas superficiales incompetentes.

Insuficiencia de la bomba músculo venosa misma

  -     Daño trombótico previo en las venas profundas y válvulas.
  -     Deficiencia congénita de las válvulas SVP.
  -     La cirugía puede no ser beneficiosa eliminando las venas colaterales de retorno.
  -     Tratamiento médico conservador.

Factores adicionales que pueden agravar UV

  -     Fístula arteriovenosa, isquemia, anemia
  -     Congénita
  -     Traumática
  -     Infección de la UV por un patógeno:
  -     Staphylococcus aureus
  -     Streptococcus beta-hemolítico

Otras causas de Ulcéras Crónicas MI

Lesión exógena:
  ­    Laceración
  ­    Dermatitis de contacto
  ­    Decúbito
  ­    Inoculación
  -     Adictos a drogas
  -     Picaduras de insectos
  -     Metabólicas:
  ­    Diabetes Mellitus
  -     Neuropatías:
  ­    Diabetes Mellitus
  ­    Transtornos neurológicos
  ­    Siringomielia
  ­    Espina bífida
  ­    Neuropatía Alcohólica
  ­    Lepra

Otras causas de Úlceras Crónicas MI

  -    Enfermedades hematológicas:
  ­    Anemia
  ­    Talasemia
  ­    Leucemia
  ­    Policitemia vera
  ­    Trombocitopenia
  ­    Esferocitosis hereditaria

  -    Infecciones:
  ­    Específicas
  ­    Tuberculosis
  ­    Sífilis
  ­    AIDS
  -    En países tropicales: amebiasis, leismaniosis, etc.

  -    Infección + Deficiencias nutricionales:
  ­    Úlceras tropicales
  ­    Presidiarios y ancianos descuidados.

  -    Deficiencias nutricionales
  ­    Proteínas
  ­    Vitaminas

  -    Alergias y aplicaciones médicas no indicadas:
  ­    Materiales grasos
  ­    Medias elásticas, caucho
  ­    Antibióticos, lanolinas, esteroides.

  -    Inflamatorias:
  ­    Vasculitis - Artritis reumatoide
  ­    Colitis ulcerosa
  ­    Pioderma gangrenosum

  -    Neoplásicas:
  ­    Carcinoma Escamoso (Úlcera de Marjolin)
  ­    Carcinoma basocelular
  ­    Sarcomas (raros).

  -    Congénitas:(deficiencia de venas y válvulas)
  ­    Síndrome de Kliknefelter
  ­    Síndrome Klippel-Trenaunay
  ­    Fístulas arteriovenosas
  ­    Defectos del tejido conectivo y fibras de colágeno

  -    Insuficiencia Arterial
  -    Insuficiencia Venosa
  -    Insuficiencia Linfática

ÚLCERA ISQUÉMICA: Es la debida a alteraciones arteriales

  -    Con  mayor frecuencia debida a Obstrucción arterioesclerótica en las arterias principales.
  -    Si localizada cerca del tobillo es fácilmente confundida con úlcera venosa.
  -    Empeoramiento con el tratamiento de UV.

  -    La elevación reduce el riego sanguíneo.
  -    La compresión empeora irrigación ya precaria.
  -    Tales medidas empeoran la úlcera y aumentan el dolor del paciente.
  -    En cualquier úlcera de la pierna se debe valorar el flujo arterial.

  -    La interrupción de las perforantes es un procedimiento quirúrgico controvérsico.
  -    Muchos aspectos del papel de las perforantes permanecen oscuros.
  -    La mejoría funcional después de la interrupción y los resultados clínicos a largo plazo son
controvérsicos.

Aprendizaje tradicional:

  ­    El flujo normal de las perforantes se dirige del SVS al SVP y el flujo se invierte solo cuando se
desarrolla insuficiencia de las perforantes.

  -    Estudios recientes con Duplex:
  ­   Indican que el flujo en las perforantes es bidireccional incluso en las personas normales.

  -    Úlceras:
  ­   70% insuficiencia de perforantes 
  ­   El 92% secundario a insuficiencia valvular del SVP (sistema venoso superficial)

Técnicas Quirúgicas para la Incompetencia de las Perforantes

  -    Técnica Linton o también llamada Ligadura subfascial de perforantes: esta técnica implica la incisión longitudinal a lo largo de la cara interna de la pierna hasta el maleolo externo, disección del plano subfascial y la ligadura de las venas perforantes insuficientyes, generalmente 4 Dodd y Cockett y la midcalf, los problemas que existen con este tipo de técnica es que está limitada a pacientes por encima de los 65 años y en cuanto a los resultados son: 60% de curación, 20% sin
mejoría evidentey 20% de empeoramiento a pesar de la cirugía, además un 15% de los pacientes requieren otra intervención para la realización de injertos de piel debido a la necrosis de la piel por la extensa disección subfascial. Hoy día, creeomos que estos resultados no son aceptables.

  -    Interrupción ciega de perforantes (blunt subfascial interruption of perforators),
soloamente mejoran de forma temporal el problema vascular subyacente.

  -    Cirugía endoscópica, la cual ha tenido multitud de limitaciones y de recidivas de las venas que se tratan con recurrencia ulcerosa.

  -    Reconstrucción valvular, técnica mucho más compleja que se aplica en los casos en que han fallado las técnicas anteriores.

Nosotros en nuestra clínica y durante un periodo de tres años hemos desarrollado una combinación de técnicas menos agresivas en las cuales no es necesaria la realización de una anestesia general ni epidural y por tanto exenta de los efectos secundarios asociado a las anestesias. Con la combinación de lo que se cita a continucaión, estamos convencidos que hemos obtenido unos resultados no comparables a la cirugía tradicional convencional y también indicada en los pacientes mayores de 65 años, siempre que no tengan un flujo arterial muy
comprometido (Incide tobillo/brazo menor de 0.5) o en los hallazgos obtenidos mediante el estudio Eco-Doppler (color) con la medición de flujos previos a la técnica y que es totalmente imprescindible para la realización de la técnica.

La combinación de técnicas que utilizamos se citan a continuación de forma esquemática:

  -    Esclerosis selectiva de perforantes (Localización selectiva mediante Eco-Doppler o Duplex)

  -    Esclerosis SVS insuficiente

  -    Ligadura cayado Safena Interna con anestesia local en todos los casos y de forma ambulatoria.

  -    Desbridamiento selectivo tejido necrótico en la úlcera mediante Láser CO2 Ultrapulsado

Los resultados obtenidos que no se han podido solucionar mediante las técnicas clásicas, las
ilustramos a continuación de forma gráfica en pacientes que han estado durante meses o años en
curas ambulatorias durante períodos de meses e incluso años.