RESTAURACIÓN CUTÁNEA FACIAL ABLATIVA MEDIANTE LÁSER CO2 UP

Autor
Introducción
Mecanismo de acción
Diferencias entre Superpuslsado/Ultrapulsado
Reducción del colágeno
Material métodos y resultados
Conclusiones
Palabras clave
Bibliografía

Autor:

Dr. Hilario Robledo MD, PhD, FACS

Director Gerente
Cirujano General y del Aparato Digestivo
Doctor en Medicina y Cirugía
Fellow American College of Surgeons
Miembro de la Sociedad Española de Cirugía
Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Flebología y Linfología
Membership of the International Society of Surgery
International Physician Member of the American College of Phlebology
Corresponding Fellow of the European Society for Laser Aesthetic Surgery
Physician Member of the American Society for Laser Medicine and Surgery
Member of the Canadian Laser Aesthetic Surgery Society
Miembro Numerario de la Sociedad Española de Cirugía Estética.
Life Fellow International Biographical Association-LFIBA
International Order of Merit in Laser Surgery-IOM
Fellow American Biographical Institute-FABI

Centro de Trabajo:

Centro Láser Vigo
Vigo. Pontevedra.

Dirección:

Dr.Hilario Robledo
Centro Láser Vigo
Avenida Camelias 31
36202 Vigo. Pontevedra.

INTRODUCCIÓN

Las palabras Resurfacing y Rejuvenecimiento, una de terminología anglosajona y otra española, quieren decir lo mismo, nosotros hemos querido reservar la palabra Resurfacing para denominar el Rejuvenecimiento Facial mediante Láser Ablativo CO2 Ultrapulsado, es decir, la utilización del láser quirúrgico para la obtención de rejuvenecimiento facial, que es una técnica más quirúrgica y por tanto más agresiva y necesita un pre y postoperatorio junto a la utilización de anestesia (en nuestro caso local o troncular), los resultados son mejores y más duraderos (5-10 años), además se utiliza para hacer desaparecer las arrugas más profundas, disimular cicatrices como las de acné o traumáticas y otras imperfecciones de la piel.

Por otro lado, hemos reservado el término de Rejuvenecimiento Facial Láser para referirnos al rejuvenecimiento que se consigue con otros láseres no puramente quirúrgicos, es decir, sin producir herida y que se realizan sin anestesia, no necesitando por tanto baja laboral, pre ni postoperatorio, siendo la recuperación inmediata, pero la obtención de resultados es más lenta y progresiva y se necesitan generalmente varios tratamientos para conseguir los efectos deseados. Su utilización está más indicada en las arrugas tipo I y II, es decir, menos profundas, obteniéndose una mayor calidad de piel con un alto contenido en colágeno que producen las mismas células después de haber sido estimuladas por este haz específico de luz láser. Este método, además de no necesitar periodos de recuperación, está carente prácticamente de efectos secundarios.

Los instrumentos quirúrgicos tradicionales como los escalpelos, sierras y tornos o fresas, se aplican a los tejidos mediante la orientación visual del cirujano. La energía del bisturí es la presión ejercida a la hoja de corte mediante los músculos del cirujano. Estos instrumentos son sencillos en cuanto a su manejo y no son caros.

Antes del advenimiento de los láseres en cirugía a finales de la década de los sesenta, el instrumento quirúrgico más sofisticado era el electrobisturí, erróneamente llamado electrocauterio y frecuentemente referido como ³bovie², debido a su inventor Dr. David W. T. Bovie. Este instrumento puede ser monopolor o bipolar. Utiliza una radiofrecuencia de corriente eléctrica producida por un generador especial potenciado por una fuente de 60 hertzios. El tejido es cortado por la acción erosiva de una descarga entre el electrodo y el tejido, no es necesario ejercer presión al tejido por parte del cirujano, la coagulación se produce por el calor generado cuando el flujo de corriente fluye a través de  la resistencia eléctricva del tejido (arco voltaico) 1.

Un láser quirúrgico es considerablemente más complicado que los instrumentos tradicionales, la cavidad de resonancia y la fuente de alimenatción están alojados en una consola pesada y grande, montadas en ruedas sólidas para su movilización. La consola usualmente requiere una línea eléctrica  capaz de entregar corrientes de hasta 50 amperios desde un sistema monofásico o trifásico, también necesita un sistema de refrigeración, generalmente mediante un circuito de agua cerrado. El tamaño y el peso de un láser típicamente quirúrgico  no puede ser mantenido en la mano de un cirujano como un bisturí, por tanto, algún instrumento  relativamente ligero y manejable debe ser capaz de entregar la energía radiante de un láser al campo quirúrgico. Las longitudes de onda  que se encuentran en el espectro ultravioleta lejano de 2.500 - 20.000 nm, se deben transmitir mediante espejos (7) a través de brazos articulados.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los mecanismos por los cuales  la mayorÌa de los láseres quirúrgicos destruyen los tejidos vivos son fotopirolisis y fotovaporolisis 2, ambos de ellos incluidos en una categoría más general que es la fototermolisis. Si un cirujano desea coagular sin vaporizar, claramente  el poder de densidad del haz incidente, a cualquier longitud de onda, no debe exceder el umbral de vaporización a esa longitud de onda.

La gran virtud del láser de CO2  para realizar cirugía precisa y atraumática es su capacidad para  vaporizar el agua de los tejidos a una temperatura fija cercana o ligeramente superior a los 100ºC. La cantidad de calor transferido al tejido adyacente depende únicamente del tiempo total de exposición y no del poder de densidad del haz láser (100 W/cm2).

Así la vaporolisis por calentamiento súbito del agua histológica para formar vapor tiene un inherente mecanismo térmico de seguridad automático. Ya que el vapor puede escapar rápidamente  de la superficie calentada, la presión sobre el tejido será la atmosférica. El tejido adyacente a la zona vaporizada puede dañarse solo por conducción térmica de esta región isotérmica sobre los 100ºC.

Debido a que la conductividad térmica en los tejidos blandos vivos es con mucho a través del agua no-convectora dentro y entre las células, es un medio relativamente lento de transferencia de calor. Por lo tanto, si la densidad de potencia (>10W/cm2) aplicada por un haz de láser de CO2, la eliminación tisular es más rápida  que el flujo de calor a los tejidos adyacentes pueda originar una necrosis térmica significativa.

Para láseres precisos como el CO2 y aquellos que su longitud de onda se absorbe fuertemente en el agua, se puede definir un tiempo de transferencia térmica, que es una medida de cuanto tiempo se necesita para que la temperatura del tejido adyacente a una distancia específica del sitio de impacto láser se eleve una determinada cantidad por encima de la temperatura tisular normal. Este tiempo dependerá del calor específico, la conductividad térmica, la densidad de masa tisular, la elevación de temperatura permisible y de la distancia entre el impacto láser al tejido normal. Para el tejido adyacente a una distancia de 0,2 mm del impacto láser, el tiempo requerido para un aumento de la temperatura de 5ºC e de 90 ms cuando la densidad de potencia de un haz de 1.8 mm es de 700 W/cm2.

Si a este haz se le permitiese irradiar el tejido durante solamente 1 ms, el aumento de la temperatura a 0.2 mm, sería negligible. Esto quiere decir que reduciendo el tiempo durante el cual el tejido está expuesto al haz de un láser de CO2, la zona adyacente de daño térmico podría ser arbitrariamente pequeña 3. Esto puede lograrse mediante dos formas:

  1. Elevando la densidad  de potencia, de tal forma que el tejido se destruya en un corto espacio de tiempo.
  2. Utilizando una densidad de potencia alta pero controlable aplicada al tejido en una secuencia regular de pulso muy cortos, con relativamente largos periodos de enfriamiento de potencia igual a cero entre los pulsos, a esta secuencia de pulsos a su vez puede ser superpulsado o ultrapulsado, que no es lo mismo, existen grandes diferencias entre ellos como veremos más adelante.

Utilizando pulsos menores de 1 ms y un factor de superposición menos del 5%, la anchura de necrosis térmica adyacente al cráter del láser es arbitrariamente pequeña.

FIGURA 1. Elevación de la temperatura tisular con un CO2 superpulsado versus CO2 Ultrapulsado.

Es importante notar que en la figura mostrada la potencia máxima Pmax de cada pulso no afecta al incremento de la temperatura siempre y cuando la densidad de potencia de cada pulso está entre 100 y 100.000 W/cm2. 4.

DIFERENCIAS ENTRE SUPERPULSADO/ULTRAPULSADO

Existe un impresionante contraste entre la estrecha zona de daño térmico 50 µm producido por un láser CO2 Coherent Ultrapulse® a 37,5 W de potencia media y un factor de superposición igual a 9,5% y la zona mucho más ancha de necrosis térmica 420 µm de un láser CO2 a 40 W de potencia media en modo contínuo.

El factor de repetición de un tren de pulsos puede ser definido como Fr = 1/Tr (periodo de repetición entre los trenes de pulsos que en la mayoría de los láseres comercialmente disponibles  es generalmente de 50-750 pulsos por segundo (Hertzios).

Para una reducción óptima del daño térmico adyacente al impacto de un haz de láser CO2, el factor de repetición (duty factor) no debería exceder un 0.05%. Desafortunadamente, algunos láseres CO2 comercialmente disponibles tienen un duty factor del 50%. Para un láser Coherent ultrapulsado (UP) con una potencia media de 90 vatios (W), su duty factor es de solo un 24%, lo cual tiene un significado importante en cuanto a la fase de recuperación inmediatamente después de la realización de un rejuvenecimiento,  el tiempo de resolución del eritema postoperatorio y de los resultados finales logrados.

FIGURA 2. Esquema de un cráter producido por un láser de CO2.

FIGURA 3. Comparación entre las dos formas de onda/tiempo de potencia radiante de un láser CO2 superpulsado (excitado por corriente eléctrica directa) y un láser CO2 Coherent UltraPulsado (excitado mediante radiofrecuencia), algún día todos los láseres de CO2  serán UltraPulsados.

El Ultrapulsado puede ser definido como la entrega de pulsos de potencia radiante, cada uno durando sobre un milisegundo y teniendo una forma de onda/tiempo tal que el total de la energía por pulso es no menor del 90% de la potencia máxima multiplicada por el tiempo que pasa de cero de potencia a cero de potencia, y es al menos 0.5 julios.

La capacidad de ablación de un CO2  UP es de 60 µm (Ze = 4.605/a, siendo el coeficiente de absorción en agua). La necrosis térmica inevitable (pirolisis) es esencialmente una quemadura de segundo grado. 18.6 µm, definido por la ecuación (AT)max = a(f0/hS), deberíamos tener en cuenta que la necrosis de un bisturí eléctrico puede variar de 2-5 mm y la de un CO2  de onda contínua la descrita anteriormente y para un láser CO2 en modo superulsado, dependiendo del duty factor que tenga, de 40-50 µm, casi tanto como su capacidad de ablación 5, 6,7.

FIGURA 4. Esquema mostrando la zona de ablación y de daño térmico residual producida por un láser CO2  UP.

REDUCCIÓN DEL COLÁGENO

En muchas reuniones de cirugia cosmética mediante láser se oye que el calor generado en la piel por la absorción de la luz láser produce una contracción del colágeno dañado, que esta reducción es una parte importante en el proceso de la intervención (resurfacing). Es cierto que el colágeno absorbe la luz infrarroja y que las fibras de colágeno se encogen cuando se calientan, este efcto biofísico no es probablemente un factor contribuyente significativo en el rejuvenecimiento facial.

La reducción térmica del colágeno ocurre entre los 55-58ºC y supone una rotura de los enlaces de hidrógeno. La fusión del colágeno se produce entre los 60-70ºC. Estas variaciones son tan cercanas que cualquier intento para obtener una reducción del colágeno sin alcanzar el rango térmico de la disolución del colágeno es virtualmente imposible mediante un WYSIWYG  (What You See Is What You Get) láser aplicado por un cirujano cosmético que sólo puede preseleccionar los valores de energía por pulso y la frecuencia de repetición 8.

Lo que se observa es la reducción originada por la deshidratación. Cuando disminuye el contenido de agua en la epidermis en más de un 70%, la matriz estructural histológica se contrae. Además, ya que la epidermis está desprovista de fibras de colágeno, que se encuentran en abundancia en la dermis reticular.

Para producir realmente una contracción térmica del colágeno:

El haz láser debería causar pirolisis en la dermis reticular que es una quemadura de segundo grado (intermedia), un efecto indeseable para el rejuvenecimiento facial ya que podría causar cicatrices.

MATERIAL MÉTODOS Y RESULTADOS

Nosotros hace más de cinco años comenzamos a utilizar el láser CO2  para el rejuvenecimiento facial, tratamiento de cicatrices residuales postquirúrgicas y cicatrices de acné. En un principio en modo contínuo y según los pocos parámetros y/o protocolos que entonces había en la literatura. Los resultados obtenidos fueron buenos con la casi desaparición de las arrugas leves y medias y una reducción considerable en las profundas, una reducción en las cicatrices de acné mayor del 75%. Hemos realizado en total más de 100 pacientes, todos mediante anestesia troncular, técnica a la que dedicaremos otra sección, y tumescente con o sin sedación, en la mayoría de los casos hemos utilizado un tranquilizante, benzodiacepina oral y según el protocolo que tenemos, la asociación de antibióticos orales (ciprofloxacino) y antiherpéticos (famciclovir), no hemos considerado la asociación sistemática de antifúngicos. El postoperatorio de los casos en que se efectuaron en modo contínuo mediante un laser CO2  de 50 W asociado a un scanner Surescan de Clinicon® fue largo con una fase de exudación grande e incómoda para el paciente, dolor y sensación de escozor importante y un periodo largo de recuperación con una desaparición del eritema que variaba de dos a tres meses. Un año después utilizamos el superpulsado con el scanner mencionado anteriormente, observamos una reducción importante en el periodo de recuperación, menor grado de exudación y una reducción importante en el eritema postoperatorio. Desde hace un año hemos incorporado un láser Coherent® Ultrapulsado 60 W asociado a un scanner que hace el barrido de las diferentes figuras con un spot de 1.3 mm, anteriormente el spot que utilizábamos en el Surescan era de 0.2 mm, la diferencia en la capacidad de ablación, tiempo de recuperación, casi no existencia de fase exudativa y un eritema que desaparece en un periodo de aproximadamente 1 mes, realizamos tres pases con una energía media de 150-175 mJ y una densidad de 5, excepto para la región periocular donde la densidad energía que empleamos es de 100-125 mJ, dos pases, densidad igual a 4 y obviamente escudos corneales para protección del paciente, el factor de repetición utilizado varió de 0,2 y 0,3.

Respecto al cuidado de la herida postoperatoria durante los dos primeros años realizamos curas expuestas mediante limpieza de la herida con ácido acético al 0.25% y aplicación de vaselina filante® (Acofarma) liofilizada como cubierta externa. La incidencia de infección de herida en los primeros 45 pacientes fue de un 4,3%, en más del 90% fueron bacterias gram positivas, especialmente el estafilococo aureus. La aplicación de parafina tópica produce un ambiente húmedo semioclusivo. Estudios recientes han mostrado que las heridas tratadas con vaselina a las tratadas postoperatoriamente con la aplicación de antibióticos tópicos no han mostrado reducción en la incidencia de la infección de herida ni han alterado la la fase de cicatrización (epitelización), que se produce generalmente entre los 7 y 10 días, al contrario,  la utilización de antibióticos tópicos, especialmente la bacitracina,  y otros medicamentos tópicos aumentan considerablemente la incidencia de dermatitis irritante de contacto y de dermatitis alérgicas debido a la ausencia de epitelio durante esta fase 9, 10. La composición de un emoliente blando aparentemente puede tener un efecto en la cicatrización de la herida, un aceite derivado del petróleo (USP) disminuyó la cicatrización de la herida en un 17%, una crema blanca derivada del petróleo, como la parafina, aumentó la cicatrización de la herida en un 24% y una loción conteniendo propilenglicol aumentó igualmente la cicatrización de la herida en un 15% 11. A partir de estos dos años, 61 pacientes, hemos realizado cura oclusiva de la herida postoperatoria mediante la aplicación de apósitos de poliuretano (Silon, BioMed Sciences, Inc., Bethlehem, Pa) que son cambiados cada dos días los 7 primeros días. El beneficio de los apósitos oclusivos en cuanto a la aceleración de la cicatrización de la herida postoperatoria se demostró ya en 1962 12 y se ha confirmado en varios estudios posteriormente 13, 14, 15, 16. La reepitelización se produce de un 30 a un 45% más rápidamente con disminución del dolor y de la inflamación postoperatoria, además la formación de nuevo colágeno comienza tres días antes que en las heridas que se aplica la cura expuesta con un aumento en la síntesis de colágeno,indicado por el  aumento de la tasa de colagenasa 17, 18. Generalmente, el aumento en la rapidez de reepitelización inducido por los apósitos oclusivos, se atribuye al ambiente húmedo creado en la herida y a la ausencia de costras que pueden impedir el movimiento celular, en adición, los apósitos oclusivos aumentan la exposición a varios factores de crecimiento endógenos 19. Con la  aplicación de curas oclusivas en la herida la tasa de infección observada en nuestra serie ha sido de un 3.4% (59 pacientes), casi el 50% de las infecciones se produjeron en esta ocasión (apósitos oclusivos) con bacterias gram negativas del tipo de la Pseudomona aeruginosa, el otro 50% por bacterias gram positivas como en el caso de las heridas con curas expuestas y una infección viral de tipo herpética. Algunos estudios han mostrado que la colonización bacteriana bajo oclusión no empeora la cicatrización de la herida 20, 21 también que el exudado de la herida recogido bajo un apósito oclusivo tiene actividad antibacteriana 22 y que el porcentaje de infección con oclusión es habitualmente menor que con la cura de la herida expuesta 23, 24 , lo cual concuerda con nuestro estudio.

En cuanto a las complicaciones que hemos observado en esta serie de pacientes con el método utilizado, cabe significar que en todos ellos se produjo una fase exudativa que es más abundante en el segundo y tercer día, mucho más importante cuando al comienzo utilizamos la técnica de láser contínuo con Scanner Surescan®, que disminuyó considerablemente con la técnica superpulsada y de forma más leve con la ultrapulsada, técnica bajo la patente de la casa Coherent® (láser de CO2 excitado mediante radiofrecuencia). También en todos los pacientes tratados hubo una fase de eritema que al igual que la fase exudativa, fue más importante y duradera con el láser en modo contínuo, hasta tres meses, de un mes a mes y medio con la técnica superpulsada y de 21 días-1 mes con la técnica superpulsada.

En cuanto a la infección, ya nos hemos referido a ella anteriormente, y hemos observado una menor incidencia con la cura oclusiva al igual que un cambio en la flora, nosotros utilizamos siempre como pauta preoperatoria un antibacteriano (ciprofloxacino 500 mg, dos veces al día durante 10 días) y un antivírico (famciclovir en una sola toma al día durante 7 días o  valaciclovir en dos tomas al día), no creemos necesaria la asociación de un antifúngico como el fluconazol que se debería utilizar en el caso de infección candidiásica demostrada en el cultivo del exudado de la herida. Existen una serie de situaciones en los que se debería sospechar infección de la herida operatoria: dolor persistente o el comienzo de dolor más intenso, sensación de quemadura o picor intenso a partir del segundo o tercer día, eritema intenso, exudado de color amarillento, formación de costras, pápulas, pústulas o erosiones en la piel una vez que la herida está epitelizada. Alrededor del 80% de las infecciones suelen ser sintomáticas dentro de los primeros 7 días y el dolor es el síntoma más frecuente 50% de los pacientes.   En la literatura médica figura la formación de acné y milia como posible complicación en el postoperatorio, nosotros creemos que su aparición es muy rara o infrecuente, ya que no hemos tenido ningún paciente con este tipo de complicación, creemos que puede estar en relación a la utilización de parafina en las curas expuesats por obstrucción de las glándulas sudoríparas o pacientes con historia previa de acné, parece estar en relación con el grado de lesión térmica del tejido que podría causar una interrupción y desdiferencicación de las estructuras anexales dando lugar a una reformación aberrante del canal 25.

La tasa de hiperpigmentación postoperatoria ha sido en nuestra serie de un 9%, e la bibliografía se han reportado un 20-30% de hiperpigmentaciones en pacientes que no han recibido tratameitno preopeartorio con fototipos de piel según la clasificación de Fitzpatrick III (aquellas personas que algunas veces se queman con la exposición solar y se pigmentan medianamente) y el 100% de pacientes con fototipo de piel IV (raramente se queman y se pigmentan con facilidad) 26, casi todos los pacietes que presentan esta complicación se resuelven en un espacio de tiempo de 2-4 meses si se tratan agresivamente mediante tratamientos tópicos a base de despigmentantes como los inhibidores de la tirosinasa (ácido kójico, ácido acelaico o glucosamina), es fundamental la no exposición solar y la utlización de pantalla total conteniendo dióxido de titanio. En nuestro protocolo, todos los pacientes antes de la intervención siguen una pauta a base de tretinoína y ácido kójico, en el postoperatorio se reanuda el ácido kójico a partir de los 15 días de la operación y se mantiene durante un espacio de tres meses. Solamente en dos pacientes no se logró el control total de la hiperpigmentación y a los 6 meses utilizamos un láser Q-switchado Nd:YAG:fd con el que se resolvió la hiperpigmentación en el curso de dos tratamientos intervalados de un mes. La hipopigmentación es un fenómeno tardío y que generalmente no es aparente hasta los 6-12 meses. Se debe diferenciar la verdadera hipopigmentación de la pseudohipopigmentación, situación en la cual el área tratada tiene una pigmentación normal pero está más clara que las áreas no tratadas debido a la no exposición solar. La verdadera hipopigmentación consiste en una disminución del contenido melanocítico y tiene una relación directa con la profundidad de la ablación tisular y el grado de lesión térmica, por lo general estos pacientes tienen un eritema prolongado (de tres o más meses) y pueden tener áreas de cicatrices debido a la profundidad de ablación. Nosotros hemos tenido 2 pacientes con hipopigmentación verdadera sin alteración de la cicatrización y pertenecían al grupo que más se evidenciaban los signos de fotoenvejecimiento, por otro lado en estas pacientes fue donde se logró un mejor resultado clínico y ambas estaban realmente satisfechas con los resultados obtenidos.

No se han observado casos de cicatrices, ectropion (una de las complicaciones más temibles y de difícil solución) ni sinequias.

A continuación mostramos algunos de los casos que hemos operado mediante láser CO2  UltraPulsado (casos clínicos: fotos 1-7).

CONCLUSIONES

El objetivo de cualquier cirugía, independientemente del instrumento utilizado, debería ser la exéresis del tejido que se quiere eliminar con una hemostasia adecuada sin alteración o una destrucción mínima del tejido sano adyacente. Cuando un láser de CO2 es el intrumento quirúrgico primario, la hemostasia se logra automáticamente en los vasos menores de 0,5 mm de diámetro y en el caso de la técnica ultrapulsada el daño térmico residual es insignificante comparado con la utilización de un láser de CO2  contínuo o un electrobisturí.

La cirugía láser requiere una coordinación visual, manual y mental, quizás la visual y la manual sean las más fáciles, ya que en una y en otra se trata donde dirigir el haz de luz incidente y la manual evitar la superposición repetida de los disparos o de las áreas escaneadas del tejido que se quiere tratar sin dañar el tejido adyacente.

Creemos que la coordinación mental  es la más importante en el cirujano láser, ya que es imposible visualizar a simple vista ni con magnificación, que debería utilizarse sistemáticamente, el tejido que se ablaciona que se mide en micras (del  orden de 60-80 µm en una pasada con un escáner con un factor de repetición menor del 50%, con una energía de 10-100 vatios y técnica ultrapulsada) y menos del daño térmico residual que es totalmente invisible y del orden de 18-20 µm en el caso de esta misma técnica, siendo este el factor más determinante para la obtención de unos perfectos resultados.

Igualmente el conocimiento exhaustivo del instrumento láser que esté utilizando, de la anatomía y de la condición patológica a tratar, la familiarización con la técnica, los principios físicos fundamentales de la luz láser y la interacción que produce el haz de luz láser al incidir sobre el tejido son los conceptos que ha de conocer el cirujano a la hora de emplear esta técnica.

PALABRAS CLAVE

Laser CO2, ultrapulsado, superpulsado, rejuvenecimiento facial, resurfacing, interacción tisular.

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