Lesiones Vasculares Cutáneas: Láser diodo II

Introducción
Tratamiento de las Telangiectasias
Metodología
Resultados
Conclusiones
Discusión

INTRODUCIÓN

El término de telangiectasia se refiere a vasos cutáneos visibles al ojo humano .Estos vasos miden de 0.1-1 mm de diámetro y representan una dilatación venosa, capilar o arteriolar.

Las telangiectasias que son arteriolares en su origen, son de pequeño calibre, de color rojo brillante y no protuyen en la superficie epidérmica. Las que se originan de vénulas son más anchas, de color azul y con frecuencia hacen protusión en la piel. Las telangiectasias originadas en el asa capilar son finas y rojas inicialmente pero pueden llegar a volverse de coloración púrpura o azul con el tiempo, debido al reflujo venoso producido por un aumento de la presión hidrostática 1-2.

Las telangiectasias se han subdividido por su apariencia clínica en cuatro grupos:

  1. Simples o lineales: son muy comunes en la cara, especialmente en la nariz, mejillas y barbilla, también son relativamente frecuente en las piernas y de color azul.
  2. Arborizadas: son más frecuentes en las piernas aunque tabién pueden verse en la cara.
  3. Papulares: con frecuencia forman parte de síndromes genéticos como el síndrome de Rendu-Osler-Weber y también en enfermedades vasculares por alteración del colágeno.
  4. Araña: estas son telangiectasais originadas de una arteriola central. Aparecen típicamente  en edad preescolar y escolar. El pico de incidencia está entre los 7-11 años. El 40% de las mujeres y el 32% de los varones en estas edades, tienen al menos una lesión. La incidencia en adultos es del 15%. La diferencia en estas cifras implica que el 50-75% de las lesiones regresan de forma espontánea, no obstante, esto no es fácilmente observable debido a que la mayoría de las lesiones parecen persistir sin cambio alguno, llegando a ser una fuente importante de preocupaciones cosméticas, en mayor medida si se presentan en la cara 4,5,6.

Las telangiectasias faciales (TF) son más frecuentes en pacientes caucásicos, fototipos de piel Fitzpatrick tipos I y II. Estas lesiones son especialmente comunes en el ala nasal, nariz, mejillas, y son probablemente causadas por una vasodilatación arteriolar persistente resultante de una debilidad en la pared del vaso. El vaso se dilata más cuando existe daño al tejido conectivo que lo rodea y a las fibras elásticas como ocurre en la exposición solar crónica y en la utilización persistente de esteroides tópicos. Estas lesiones tienen un componente familiar y genético, posiblemente definitivo en su desarrollo, la rosácea puede ser una condición acompañante.

Todas las formas de telangiectasias ocurren por la liberación se sustancias vasoactivas por la influencia de una variedad de factores como son la anoxia, estrógenos, corticoesteroides tópicos o sistémicos, diferentes sustancias química, múltiples tipos de infecciones bacterianas y virales, y múltiples factores físicos, con el resultado de una neogénesis vascular y venosa 1,7.

TRATAMIENTO DE LAS TELANGIECTASIAS

Los pacientes con TF buscan algún tipo de tratamiento, fundamentalmente basados en una actitud cosmética, por lo tento es importante que el método empleado esté relativamente libre de riesgos y sin cicatrices resultantes indeseables. Se han utilizado desde hace muchos años diferentes tipos de tratamientos en la historia de las TF que comentaremos brevemente.


1. Electrocirugía:  La electrodisecación, mediante bisturís eléctricos y aguja, se ha estado utilizando desde hace muchos años. Los vasos deben ser cauterizados cada 2-3mm con un amperage muy bajo, normalmente 1-2 amperios. Se sigue de una deshidratación en el tejido inmediateamente adyacente a la punta de la aguja insertada y los fluidos celulares se evaporan, siendo el resultado una destrucción tisular. Siempre existe algún grado de electronecrosis en la piel. Son necesarios múltiples tratamientos para que este tipo de tratamiento sea eficaz. Se puede seguir de cicatrices blancas atróficas o pigmentadas, también de queloides. La electrocirugía habitualmente no es efectiva y posee un alto riesgo de cicatrices en las telangiectasias. El tratamiento de estos vasos mediante este método se reserva para las telangiectasias más pequeñas 8,9. Hoy día consideramos la electrocirugía un método obsoleto en la terapia de estas lesiones, debido a la ineficacia en las lesiones de mayor tamaño, las más extensas y la posibilidad mayor que otros métodos de producir reacciones adversas.


2. Escleroterapia: La escleroterapia se refiere a la inyección de una sustancia extraña en el interior de la luz de un vaso para causar daño endotelial y murad con la resultante trombosis y subsecuente fibrosis. Cuando se realiza en telangiectasias a este método se le llama ³microescleroterapia². la primera inyección con éxito se realizó ya en el año 1934. Los mejores resultados se obtienen en los vasos superficiales de las piernas mayores de 0.4 mm de diámetro 11.

Las telangiectasias faciales responden peor a la microescleroterapia que las venas de las piernas y tienen más propensión a las complicaciones comunes de la esclerosis.

Debido a que la mayoría de las telangiectasias faciales, especialmente aquellas de coloración roja brillante y de menos de 0.2 mm de diámetro, son arteriolares en su origen. La inyección de una solución esclerosante en estos vasos puede causar la necrosis de la piel adyacente. Cuando se inyecta un esclerosante en un sistema arterial de alto flujo no se produce daño endotelial ni mural completo. Las células endoteliales necróticas junto a trozos de la pared junto a glóbulos rojos y blancos forman microembolismos, que se alojan en la parte más distal de este sistema arterial de menor calibre. Clínicamente se manifiesta como una Necrosis Cutánea Punctata, además puede producrise isquemia por vasoespasmo arterial en el punto de inyección 12.

Cuando se inyecta una solución esclerosante de tipo detergente, como el polidocanos, tetradecil sulfato sódico o oleato de etanolamina, en las vénulas de bajo flujo, las cuales se manifiestas como vasos faciales de coloración azul-verdoso, mayores de 0.4 mm de diámetro, la acción destructora de estas sustancias puede manifestarse lejos del sitio de inyección. El efecto esclerosante en el interior de las venas puede continuar durante un trayecto de unos 6 cm del punto de inyección. Por lo tanto, cuando se realiza microescleroterapia de las venas faciales, se deben utilizar sustancias esclerosantes de tipo osmótico, como el suero salino o la dextrosa hipertónica, con estas sustancias, la fibrosis endotelial y mural sucede en un área localizada. Esto limita la posibilidad de esclerosar sistemas venosos más profundos y distales como el plexo venoso retroorbital.

Desafortunadamente, las soluciones osmóticas suelen ser dolorosas a la inyección y tienen el riesgo de ulceración y de hiperpigmentación con la extravasación. Por lo tanto, la escleroterapia en las telangiectasias faciales debería ser utilizada solamente en algunas venas faciales seleccionadas, mayores de 0.4 mm de diámetro, con soluciones osmóticas y con cantidades mínimas de esclerosante.


3. Láser: Se han utilizado dierentes láseres para el tratamiento de estos vasos en la cara con diferentes resultados, mejores que los obtenidos con los métodos anteriormente citados.

De ellos los más populares o más conocidos son el KTP (Aura®, Laserscope), los Dye láser (láseres pulsados de colorante Scleroplus®, Candela y Cyanosure) y sistemas no láser de luz pulsada intensa no coherente (Photoderm VL/PL®, Sharplan). Nosotros hemos tenido experiencia con estos láseres y unos buenos resultados, los inconvenientes que se nos han presentado han sido el efecto púrpura (coloración violeta de los vasos tratados en la cara que desaparece posteriormente en unas 2 semanas) característico de los láseres de colorante-Dye láser, alteraciones de la pigmentación y la necesidad de emplear múltiples sesiones para la eliminación de estas lesiones, por la alta tasa de recanalización después del tratamiento de los vasos tratados. La aparición de un nuevo sistema para el tratamiento de estas lesiones como el láser diodo de 810 nm de longitud de onda, mayor que la de los anteriores y por lo tanto menor posibilidad de producir alteraciones de la pigmentación, menor competencia con la melanina epidérmica, la no aparición del efecto púrpura, una recuperación mayor, es decir, la reducción en el tiempo durante el cual existen síntomas de enrojecimiento, por lo general de 6-7 días, la menor tasa de recidivas, recordemos que el láser de KTP tiene una incidencia de recanalización de los vasos tratados de aproximadamente el 40-50% y la necesidad de un menor número de sesiones, por regla general 2 sesiones, es lo que nos ha llevado a tratar estas lesiones con este tipo de láser actualmente en nuestro Centro.

METODOLOGIA

Se han tratado una serie de 106 pacientes consecutivos, el 77% de ellos fueron mujeres con una edad media de 57  añosy con un fototipo de piel (Fitzpatrick) de I-III. No aconsejamos el tratamiento mediante este tipo de láser para fototipos de piel más oscura por el riesgo de producir lesión dermo-epidérmica y alteraciones de la pigmentación.

75  pacientes (80%) tenían telangiectasias faciales,  de estos el 27% tenían TF simples distribuidas en nariz y mejillas principalmente y el 73% eran TF en araña, cuya distribución generalmente fue en la región malar. 31 pacientes (20%) tenían cuperosis (agrupación vascular, diámetro de los vasos de 0,05-0,1 mm de diámetro, que producen una coloración rojiza o rojo oscura, en la región malar principalmente aunque se asocia a alteraración vascular en otras zonas de la cara como la nariz, mentón y frente). En nuestra experiencia este tipo de alteración vascular tiene una clara predisposición genética o familiar y se dan característicamente en pacientes con fototipos de piel I y II de Fitzpatrick.

Para su tratamiento se ha utilizado un láser diodo de 810 nm (Multidiode®, Intermedic, Frank-Line)  con una potencia de 98.5 vatios y spots de 2 y 4 mm de diámetro. El periodo de seguimiento en todos los pacientes ha sido de un mínimo de 6 meses.

En todos los pacientes tratados se empleó un anestésico tópico, Tetracaína 4% más Lidocaína 2.5%, con oclusión 1 hora antes del procedimiento.

Se utilizó el spot de 2 mm para telangiectasias faciales y el spot de 4mm para el tratamiento de telangiectasias faciales tipo cuperosis o con rosácea acompañante.

Los parámetros utilizados fueron:

  • Spot 2mm:  Potencia: 98.5 vatios.
  • Anchura de pulso: 25-35 milisegundos.
  • Fluencia resultante: 82-115 Julios.
  • Frecuencia: 3 Herzios.

En algunos casos (6), hemos tenido que utilizar anchuras de pulso que han llegado hasta los 50 milisegundos, fluencias de 164 julios. posiblemente por mayor resistencia de los vasos a la luz láser, fundamentalmente en vasos localizados en la porción inferior del ala nasal.

  • Spot 4mm: Potencia: 98.5 vatios.
  • Anchura de pulso: 70-80 milisegundos.
  • Fluencia resultante: 55-64 Julios.
  • Frecuencia: 4-5 Herzios.

Actualmente también estamos utilizando un spot de 5.3 mm de diámetro y las mismas fluencias, lógicamente con anchuras de pulso mayores, para el tratamiento de pacientes con TF tipo cuperosis que será publicado en un estudio controlado posteriormente. Los resultados hasta la fecha son similares a los obtenidos con el spot de 4mm a pesar de la mayor amplitud de pulso empleado. En el apartado de discusión se darán más detalles en cuanto a la efectividad de este tratamiento y su forma de actuación en este tipo de vasos de pequeño calibre.

RESULTADOS

61 pacientes de los 75 con TF lineales o en araña (81%), necesitaron un solo tratamiento para lograr la dsesaparición de los vasos tratados. 12 pacientes (16%) necesitaron 2 tratamientos para la eliminación de estos vasos y solamente en 2 pacientes (3%) fueron necesarios 3 tratamientos, estos vasos estaban localizados en el ala nasal, en su porción lateral, tercio inferior. El intervalo con el que se efectuaron los tratamientos fue de 4 semanas.

De los 31 pacientes que tenían cuperosis, 12 de ellos (39%), necesitaron un solo tratamiento, 17 (55%) dos tratamientos y solamente 2 de ellos recibieron tres tratamientos (6%). El intervalo entre los mismos fue de 4-6 semanas, cumpliendo el protocolo que hemos diseñado específicamente para el tratamiento de las telangiectasias faciales.

Hemos observado que la necesidad de más o menos tratamientos está en relación directa con la fluencia utilizada, los dos pacientes que necesitaron tres tratamientos para la resolución de su alteración vascular fueron tratados a las fluencias más bajas, siendo estas utilizadas al comienzo del estudio de esta serie por el temor de producir efectos no deseables, con la experiencia en el empleo de este láser, hemos utilizado mayores densidades de energía, obteniendo igualmente mejores resultados, es decir, menor número de sesiones sin producir efectos adversos. En ningún caso se observó el efecto púrpura, producido por la extravasación de sangre debido a la rotura del vaso cuando recibe el impacto de la luz láser que se observa comúnmente con los láseres pulsados de colorante (Dye láser) que utilizan una longitud de onda de 585-600 nm, con anchuras de pulso de 450-1.500 µs.

Después del tratamiento mediante láser diodo a 810 nm se observa una inflamación y enrojecimiento que desaparecen en un tiempo medio de 4-6 días después del tratamiento. No hemos observado alteraciones de la pigmentación en ninguno de los pacientes tratados, fototipos de piel I-III de Fitzpatrick. Tampoco se han observado en ningún caso lesión dérmica ni cicatriz resultante.

Cuando se tratan pacientes con el spot de 2mm trazando la totalidad de las telangiectasias, se observa la desaparición inmediata de estas en el momento de ser aplicado el láser por coagulación total del vaso tratado. En el postoperatorio puede formarse alguna vesiculación de la piel que desaparece a los 2-3 días, en lugar de esa vesiculación la epidermis se transforma en una piel más oscura que se desprende en 6-8 días sin dejar alteración alguna. En ninguno de los pacientes tratados se ha producido lesión dérmica con cicatriz residual.

CONCLUSIONES

1. El láser diodo es un método de tratamiento eficaz para las telangiectasias faciales.

2. El número de tratamientos es aceptablemente bajo.

3. Existe una baja incidencia de efectos secundarios sin lesiones a largo plazo.

4. No tiene efecto púrpura.

5. Poco tiempo de recuperación.

6. Posiblemente, debido a lo comentado anteriormente, el láser diodo sea uno de los tratamientos de elección de este tipo de patología.