Úlceras Varicosas

En este apartado queremos resumir con la mayor brevedad la importancia y los conceptos fundamentales por los cuales se desarrollan las úlceras varicosas en los miembros inferiores.
 

  -      El 90% de los pacientes en los países occidentales tienen este origen.
  -      El 1% de la población adulta tienen úlceras en la pierna en algún momento de sus vidas.
  -      En pacientes con úlceras crónicas de la pierna o el pie es importante no asumir con demasiada rapidez de que la insuficiencia venosa es la causa.

Fallo de la bomba músculovenosa

  -     Reflujo masivo de las venas superficiales incompetentes.
  -     Este estado puede ser mejorado o curado mediante exéresis quirúrgica u otros métodos de las venas superficiales incompetentes.

Insuficiencia de la bomba músculo venosa misma

  -     Daño trombótico previo en las venas profundas y válvulas.
  -     Deficiencia congénita de las válvulas SVP.
  -     La cirugía puede no ser beneficiosa eliminando las venas colaterales de retorno.
  -     Tratamiento médico conservador.

Factores adicionales que pueden agravar UV

  -     Fístula arteriovenosa, isquemia, anemia
  -     Congénita
  -     Traumática
  -     Infección de la UV por un patógeno:
  -     Staphylococcus aureus
  -     Streptococcus beta-hemolítico

Otras causas de Ulcéras Crónicas MI

Lesión exógena:
  ­    Laceración
  ­    Dermatitis de contacto
  ­    Decúbito
  ­    Inoculación
  -     Adictos a drogas
  -     Picaduras de insectos
  -     Metabólicas:
  ­    Diabetes Mellitus
  -     Neuropatías:
  ­    Diabetes Mellitus
  ­    Transtornos neurológicos
  ­    Siringomielia
  ­    Espina bífida
  ­    Neuropatía Alcohólica
  ­    Lepra

Otras causas de Úlceras Crónicas MI

  -    Enfermedades hematológicas:
  ­    Anemia
  ­    Talasemia
  ­    Leucemia
  ­    Policitemia vera
  ­    Trombocitopenia
  ­    Esferocitosis hereditaria

  -    Infecciones:
  ­    Específicas
  ­    Tuberculosis
  ­    Sífilis
  ­    AIDS
  -    En países tropicales: amebiasis, leismaniosis, etc.
 

  -    Infección + Deficiencias nutricionales:
  ­    Úlceras tropicales
  ­    Presidiarios y ancianos descuidados.

  -    Deficiencias nutricionales
  ­    Proteínas
  ­    Vitaminas

  -    Alergias y aplicaciones médicas no indicadas:
  ­    Materiales grasos
  ­    Medias elásticas, caucho
  ­    Antibióticos, lanolinas, esteroides.

  -    Inflamatorias:
  ­    Vasculitis - Artritis reumatoide
  ­    Colitis ulcerosa
  ­    Pioderma gangrenosum

  -    Neoplásicas:
  ­    Carcinoma Escamoso (Úlcera de Marjolin)
  ­    Carcinoma basocelular
  ­    Sarcomas (raros).

  -    Congénitas:(deficiencia de venas y válvulas)
  ­    Síndrome de Kliknefelter
  ­    Síndrome Klippel-Trenaunay
  ­    Fístulas arteriovenosas
  ­    Defectos del tejido conectivo y fibras de colágeno
 

  -    Insuficiencia Arterial
  -    Insuficiencia Venosa
  -    Insuficiencia Linfática
 
 

TECNICA EMPLEADA CON ANESTESIA LOCAL CON DISECCION TOTAL  DEL CAYADO DE LA SAFENA INTERNA

ÚLCERA ISQUÉMICA: Es la debida a alteraciones arteriales

  -    Con  mayor frecuencia debida a Obstrucción arterioesclerótica en las arterias principales.
  -    Si localizada cerca del tobillo es fácilmente confundida con úlcera venosa.
  -    Empeoramiento con el tratamiento de UV.

  -    La elevación reduce el riego sanguíneo.
  -    La compresión empeora irrigación ya precaria.
  -    Tales medidas empeoran la úlcera y aumentan el dolor del paciente.
  -    En cualquier úlcera de la pierna se debe valorar el flujo arterial.
 

  -    La interrupción de las perforantes es un procedimiento quirúrgico controvérsico.
  -    Muchos aspectos del papel de las perforantes permanecen oscuros.
  -    La mejoría funcional después de la interrupción y los resultados clínicos a largo plazo son
controvérsicos.

Aprendizaje tradicional:

  ­    El flujo normal de las perforantes se dirige del SVS al SVP y el flujo se invierte solo cuando se
desarrolla insuficiencia de las perforantes.

  -    Estudios recientes con Duplex:
  ­   Indican que el flujo en las perforantes es bidireccional incluso en las personas normales.

  -    Úlceras:
  ­   70% insuficiencia de perforantes 
  ­   El 92% secundario a insuficiencia valvular del SVP (sistema venoso superficial)
 

Técnicas Quirúgicas para la Incompetencia de las Perforantes

  -    Técnica Linton o también llamada Ligadura subfascial de perforantes: esta técnica implica la incisión longitudinal a lo largo de la cara interna de la pierna hasta el maleolo externo, disección del plano subfascial y la ligadura de las venas perforantes insuficientyes, generalmente 4 Dodd y Cockett y la midcalf, los problemas que existen con este tipo de técnica es que está limitada a pacientes por encima de los 65 años y en cuanto a los resultados son: 60% de curación, 20% sin
mejoría evidentey 20% de empeoramiento a pesar de la cirugía, además un 15% de los pacientes requieren otra intervención para la realización de injertos de piel debido a la necrosis de la piel por la extensa disección subfascial. Hoy día, creeomos que estos resultados no son aceptables.

  -    Interrupción ciega de perforantes (blunt subfascial interruption of perforators),
soloamente mejoran de forma temporal el problema vascular subyacente.

  -    Cirugía endoscópica, la cual ha tenido multitud de limitaciones y de recidivas de las venas que se tratan con recurrencia ulcerosa.

  -    Reconstrucción valvular, técnica mucho más compleja que se aplica en los casos en que han fallado las técnicas anteriores.
 

Nosotros en nuestra clínica y durante un periodo de tres años hemos desarrollado una combinación de técnicas menos agresivas en las cuales no es necesaria la realización de una anestesia general ni epidural y por tanto exenta de los efectos secundarios asociado a las anestesias. Con la combinación de lo que se cita a continucaión, estamos convencidos que hemos obtenido unos resultados no comparables a la cirugía tradicional convencional y también indicada en los pacientes mayores de 65 años, siempre que no tengan un flujo arterial muy
comprometido (Incide tobillo/brazo menor de 0.5) o en los hallazgos obtenidos mediante el estudio Eco-Doppler (color) con la medición de flujos previos a la técnica y que es totalmente imprescindible para la realización de la técnica.
 

La combinación de técnicas que utilizamos se citan a continuación de forma esquemática:

  -    Esclerosis selectiva de perforantes (Localización selectiva mediante Eco-Doppler o Duplex)

  -    Esclerosis SVS insuficiente

  -    Ligadura cayado Safena Interna con anestesia local en todos los casos y de forma ambulatoria.

  -    Desbridamiento selectivo tejido necrótico en la úlcera mediante Láser CO2 Ultrapulsado
 

Los resultados obtenidos que no se han podido solucionar mediante las técnicas clásicas, las
ilustramos a continuación de forma gráfica en pacientes que han estado durante meses o años en
curas ambulatorias durante períodos de meses e incluso años.